【評論】「醫糾法」的問題到底在哪裡？
繼病歷中文化風波後，又一個新的議題激起醫界反彈聲浪，那便是已通過一讀，目前準備進入二讀的「醫療糾紛處理及醫療事故補償法草案」，簡稱「醫糾法」。
雖然醫界組織、醫事人員和醫學生們大多堅決反對醫糾法的闖關，甚至許多人揚言為此不惜轉行，但這草案問題究竟在哪裡呢？
這個草案其實結合了兩大主題，目的均為保障病人權益、增進醫病關係，進一步改善醫療環境。兩大主題分別是「醫療糾紛溝通與調解」（第二、三章）、「醫療事故補償與防範」（第四、五章）。
首先，提醒一下目前這個草案的進度。最新的法條是103年5月29日保留條文尚待協商版本，而政團協商已對大多數條文有所共識，唯一保留的是§32、§33有關補償基金的來源分配，也是目前醫界（如醫勞盟）最為反對的部分。
以下針對目前醫界反彈醫糾法的主要原因作簡單討論；至於法界也對於其中如「強制調解再訴訟」、「審議會調查權」等可能侵犯人民權益的部分有所爭議，但在此先不談。
壹、「醫療常規」入法
§7 『中央主管機關應自行或委託專業機構或團體辦理下列事項之初步鑑定： 一、醫療行為與不良結果有無具有因果關係。 二、醫療行為有無符合醫療常規。』（節錄）
醫界許多聲音認為並不存在所謂「醫療常規」，而此法條希望發生醫療糾紛時，醫院應有關懷小組進行溝通，並主動告知初步鑑定資訊；初步鑑定是由中央主管機關自行或委託團體辦裡的審查。
個人認為與過去醫療訴訟會送的「醫審會」是類似的組織，所以過去在醫療訴訟中本來就會針對有無符合醫療常規作判斷，雖然常被詬病有醫醫相護的情形。不過現在入法了，變成只要有糾紛，病方就會知道醫療行為有沒有符合醫療常規，不一定要在訴訟中才知道。
優點是這樣或許有些病方不需要堅持打訴訟，就可以知道醫療行為倒底有沒有疏失，這個疏失到底有沒有造成損失；缺點是同時也可能因為認定上的偏差，導致病方據此興訟，然而醫事人員不認同醫療常規的判定，畢竟很多醫療行為是沒有所謂常規的。
不過值得一提的是，「醫療常規」一詞並不是SOP的意思，衛福部採用甘添貴教授的定義[1]，是有判定上的彈性的；不過衛福部卻也同時忽略了，甘教授定義的醫療常規是原則性的，而非可以明確區分符合與否的規定。
貳、「事故補償金」的來源
§32 『中央主管機關為辦理醫療事故補償，應設醫療事故補償基金。基金之來源如下： 一、醫療機構及醫事人員繳納之醫療風險分擔金。 二、政府預算撥充。 三、菸品健康福利捐。 四、捐贈收入。 五、基金孳息收入。 六、其他收入。』 §33 『前條第二款政府預算撥充以不超過前條醫療事故補償基金總額之百分三十為上限。』（節錄）
首先說明，醫療事故是指「醫療行為與病人發生死亡或重大傷害之結果有因果關係或難以排除因果關係」。簡單來說，確定不是醫療行為造成的不良結果就不算醫療事故，而確定有因果關係則進入訴訟程序，不需補償。唯一可以申請補償的就是「經過鑑定認為沒有辦法排除或確定因果關係的案件」。
此處鑑定的單位是中央主管機關設置的審議會，包含醫學、法律專家及社會人士、相關團體、機關代表，認一性別、法律專家及社會人士不得少於三分之一。簡單來說，比較沒辦法醫醫相護。
而這個補償基金的來源分成三大塊：醫療機構及人員、政府預算、其他（如菸捐、捐贈、利息等）。唯一有在法律中明定的是政府預算不得超過30%，另外兩項，衛福部希望明訂醫療機構30%、其他40%，但目前沒有結論；另外，衛福部也表示希望醫療機構全權負擔30%，不轉嫁醫事人員，並應設立機制監督。當然，我個人覺得實務上不太可能。
醫界反彈最大的是，為何要承認「無過失責任」，也就是我都沒做錯事也要幫忙賠償？如果從這個角度思考，目前粗估每名醫師一年負擔8000元左右[2]，很多人不願意認同非常可以理解。
換個角度想，假設把它當作一種「強制險」，可以有效減少醫療訴訟，身為一名醫事人員，或許某些醫療行為可能（確定沒有的就不用補償）造成病患損失卻一樣賺到錢，那麼付出一點錢補償損失方是否合理？
就好像健康的人會願意繳健保是因為擔心有天自己不健康需要資金，醫事人員也難免自己有天發生可能有因果關係的醫療疏失，與其到時候纏訟多年，不如平時繳納一點基金。當然，前提是此方法真的能有效減少醫療訴訟。
至於比例分配，個人認為醫療機構負擔一部分是合理的，萬一改成使用健保費由民眾負擔，那麼等於變向影響點值，那還不是全轉嫁到醫事人員身上？或許你會說點值制度本來就不合理，但在此就不討論了。
参、此法案是否有助減少醫療訴訟？
現在醫事人員最擔心的莫過於不明原因纏訟多年的醫療糾紛，而此法規定若領完補償金又想提起訴訟，必須返還補償金。根據衛福部於101年開辦至今的前導試辦計畫《生育事故救濟試辦計畫》成果看來，領取補償金後訴訟比率的確減少了七成多[3]。
縱觀這個草案總共六十一條，其實很多部份理論上是有助於解決醫療糾紛的，是這十幾年來針對醫糾的弊病所研擬的明確規範。而比較有爭議的是包括鑑定的單位及程序、資金的來源及比例，和賠償的意義與結果。
個人認為司法程序上的細節，以及執行可能遇到的弊端是可以多加規範，至於這樣訂定是否有助於減少醫療糾紛和訴訟，我認為端憑想像是很難推測的，但的確有多個國家有類似制度，然而是否適用本國也難以推論。倒是此法中對於因果關係的認定，是否有實質上的意義，以及審議會的組成背後是否有其利益傾向，又對醫事人員的行為會有何等影響，我認為是較大的問題。
舉例來說，是否會因為鑑定過程中認定可能有因果關係，導致民眾認為醫師可能有醫療疏失就認為應當提告，在某些操作下可能導致醫師需負擔民事賠償的機率變高，尤其容易疏失的重症科就必須有醫責險等相關配套[4]。
結論
至少就目前而言，我認為應該更重視醫事人員（勞方）和醫療機構的抗衡、民眾對於醫療行為的認知，以及政府對專業的尊重；至於賠償金的分配，除非金額大到違反比例原則，否則個人倒不認為是最大的問題。
以上是個人意見，歡迎討論指教。回到根本視之，促進本國醫病關係、病患權益，並讓醫療從業人員有個值得信任的執業環境，應是全民共識與福祉。
※參考資料： [1]甘添貴，《醫療業務正當行為之內涵》。2009年。 http://goo.gl/Y93qzH [2]醫勞盟，《堅決反對衛福部版本醫糾法草案》。2015年。 http://goo.gl/DgFeLA [3]衛生福利部，《衛福部澄清醫勞盟五點疑問》。2015年。 http://goo.gl/sS2oSp [4]陳豐偉，《醫師們，你們準備好買醫責險的錢了嗎？》。2015年。 http://goo.gl/UJBYfL
※延伸閱讀： (1)鄭逸哲，《政院版「醫糾法」一路「違憲」到底》。2015年。 http://goo.gl/YH2YZP (2)衛生福利部，《衛福部澄清鄭逸哲教授十五點疑問》。2015年。 http://goo.gl/zttjaK (3)行政院，《行政院院會通過「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案》。2012年。 http://goo.gl/ZmR68y (4)衛生福利部，《醫糾法懶人包 │ 總說明》（含法條）。2015年。 http://goo.gl/7BpD43
